Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Link do profilu *

Wiek *

Rodzaj skóry *
Wybierz z listySucha i atopowaNaczynkowaAlergiczna i wrażliwaTrądzikowaZ przebarwieniamiZ trądzikiem różowatymPo radioterapiiZ problemem łuszczycyZ problemem bielactwaSkóra dojrzałaWłosy i skóra głowy

Wybierz program *
Wybierz z listyYourPharmaceris13StoriesOfPharmaceris

Podaj nazwy 5 dermokosmetyków Pharmaceris, które chciałabyś przetestować.
Produkty znajdziesz na stronie pharmaceris.com

Dlaczego chcesz wziąć udział w programie influencerskim #YourPharmaceris?

Oświadczam, że akceptuję postanowienia regulaminu Programu Ambasadorskiego "Your Pharmaceris" prowadzonego przez Dr Irena ERIS S.A. z siedzibą w Piasecznie, ul. Armii Krajowej 12, 05-500 Piaseczno.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w formularzu zgłoszeniowym w celu udziału w Programie Ambasadorskim "Your Pharmaceris" przez Dr Irena ERIS S.A. z siedzibą w Piasecznie, ul Armii Krajowej 12, 05-500 Piaseczno.

Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Dr Irena ERIS S.A. informacji handlowych dotyczących jego produktów i usług środkami komunikacji elektronicznej (np. email, SMS, MMS), na podstawie art. 10 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 344. ze zm.).
Wyrażam zgodę na użycie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących, w tym telefonu w celu marketingu bezpośredniego przez Dr Irena ERIS S.A. jej produktów i usług własnych na podstawie art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2460 ze zm.).